Anfrage für eine Psychotherapie

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Psychotherapie bei mir!

Damit ich Sie auf Ihrem Weg optimal begleiten kann, bitte ich Sie, sich für das Beantworten der folgenden Fragen ausreichend Zeit zu nehmen.

Das Nachdenken über diese Fragen ist bereits der erste wichtige Schritt Ihrer erfolgreichen Therapie, da ich Ihre Therapie gemeinsam mit Ihnen "von einem erfolgreichen Ende her" aufbauen werde.

Beantworten Sie die nachfolgenden Fragen bitte so gut es geht und nach Ihrem eigenen Verständnis. Es gibt dabei kein richtig oder falsch. Der Fragebogen hilft mir lediglich dabei, einen ersten Eindruck von Ihren Anliegen zu bekommen.

Ihre Angaben werden verschlüsselt an mich übertragen und können nur von mir persönlich entschlüsselt werden.

1) Was beschäftigt Sie?

Bei welchen Anliegen möchten Sie gerne von mir Unterstützung erhalten?

Was erhoffen Sie sich von einer Psychotherapie bei mir?
Was wünschen Sie sich dabei von mir? Was soll konkret passieren?

Was brauchen Sie von mir, um sich auf die Therapie einlassen zu können?
Wie sollte der Umgang sein? Was sollte nicht passieren?

Wenn die Therapie erfolgreich verlaufen würde, was wäre danach anders?
Was würde dann gehen, was jetzt noch nicht geht?

Was haben Sie bisher unternommen, um die beschriebenen Anliegen zu lösen?

Was haben Sie noch nicht ausprobiert, obwohl Sie denken, dass es Ihnen vielleicht weiterhelfen könnte?

2) Wann haben Sie Zeit für die Therapie?

Wann haben Sie regelmäßig Zeit für die Gespräche?
(Bitte von Montags bis Samstags alle möglichen Tage und Uhrzeiten angeben,
zu denen ein gleichbleibender Termin pro Woche stattfinden könnte.)

Zu welchen Zeiten sind Sie am besten für Rückfragen erreichbar?

3) Wie erreiche ich Sie?

Vorname, Nachname:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum:

Beruf:

4) Wie sind Sie versichert?

Meine Versicherungsart:

gesetzlich privat ich zahle selbst

Waren Sie in den vergangenen zwei Jahren bereits in einer Psychotherapie?
Diese Frage bezieht sich auf genehmigungspflichtige ambulante Psychotherapien, unabhängig vom Therapieverfahren. Erstgespräche (Sprechstunden und probatorische Sitzungen) sowie Klinikaufenthalte sind hierbei nicht relevant.

ja nein

Parallelbehandlung in einer PIA
Eine gleichzeitige Behandlung bei mir und in einer Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) ist rechtlich ausgeschlossen.

Mit der Aufnahme einer Psychotherapie bei mir bestätigen Sie, während einer laufenden Behandlung bei mir keine Termine in einer Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) wahrzunehmen.

Andernfalls werden Ihnen die von der Krankenversicherung zurück geforderten Honorare privat in Rechnung gestellt.

Ich bin einverstanden und werde keine Parallelbehandlung in einer PIA wahrnehmen.

Name der Krankenversicherung:

Honorarvereinbarung

Ich habe die Honorarübersicht zur Kenntnis genommen und bin mit den darin genannten Konditionen einverstanden.

Nutzung der elektronischen Patientenakte (ePA)
Möchten Sie, dass Ihre Diagnosen, Befunde und die Behandlungsdokumentation auf zentralen Servern Ihrer Krankenkasse gespeichert werden, und dass die in Ihrer ePA gespeicherten Daten ohne weitere Einwilligung durch Sie an das so genannte Forschungsdatenzentrum (FDZ) übertragen werden können, sofern Sie der Weitergabe Ihrer Daten nicht ausdrücklich gegenüber der Ombudsstelle Ihrer Krankenkasse widersprochen haben?

ja, bitte sämtliche Daten in der ePA speichern
nur bestimmte Daten nach ausdrücklicher Aufforderung
nein, bitte keine Behandlungsdaten speichern

5) Wo möchten Sie die Therapie machen?

Gewünschter Praxisstandort:

Herrieden Videotherapie

Sind Sie offen für Videositzungen?

auf jeden Fall gelegentlich nein

Wären Sie auch an einer Gruppentherapie interessiert?

ja, gerne auch Gruppengespräche
nein, bitte nur Einzelgespräche
ich bräuchte mehr Infos

Wie haben Sie von mir erfahren?

6) Kurzfristige Terminabsagen

Honorarregelung bei kurzfristigen Terminabsagen
Sollten Sie eine Sitzung ausnahmsweise nicht wie vereinbart wahrnehmen können, sagen Sie mir bitte bis spätestens drei Tage vor dem vereinbarten Termin ab. Ich habe dann noch eine geringe Chance, den exklusiv für Sie vorgehaltenen Termin anderweitig zu vergeben.

Sollte mir das nicht gelingen, erlaube ich mir, ein Bereitstellungshonorar in Höhe von 100 Euro zu erheben. Wenn Sie Ihren Termin frühzeitiger absagen, erhebe ich selbstverständlich kein Ausfallhonorar. Es gelten die jeweils aktuellen Honorare gemäß meiner Honorarübersicht.

Bereitstellungshonorar

Mit den genannten Regelungen zum Ausfallhonorar bin ich einverstanden.

7) Zusätzliche Vereinbarungen

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere sie.

Ich bin mit der unverschlüsselten Kontaktaufnahme per E-Mail einverstanden. Über die Alternativen wurde ich informiert.

Um den Fragebogen abzusenden, klicken Sie bitte auf die nachfolgende Schaltfläche:

Hinweis: Selbstverständlich ist Ihre Anfrage für beide Seiten unverbindlich und mit keinerlei Kosten für Sie verbunden. Über eine eventuelle Zusammenarbeit entscheiden wir gemeinsam im persönlichen Gespräch.

Datenschutzhinweis: Die Verarbeitung der in diesem Fragebogen erhobenen Gesundheitsdaten erfolgt freiwillig auf Grundlage Ihrer ausdrücklichen Einwilligung gemäß Artikel 9 Absatz 2 lit a. DSGVO zu dem besonderen Zweck der Aufnahme auf meine Warteliste. Die Übertragung der Daten erfolgt mittels TLS-Transportverschlüsselung. Die Daten als solche werden durch GPG verschlüsselt und auf einem Apple FileVault 2 verschlüsselten Datenträger abgelegt. Die Verschlüsselung von Sicherungskopien erfolgt zudem per Cryptomator auf Basis der AES-256-Verschlüsselung. Ihre Daten können nur durch mich persönlich entschlüsselt werden. Selbstverständlich steht es Ihnen frei, Ihre Angaben alternativ auf dem Postweg an mich zu übermitteln. Es gilt meine Datenschutzerklärung.