Anfrage für eine Psychotherapie

Vielen Dank für Ihr Interesse an einer Psychotherapie bei mir!

Damit ich Sie auf Ihrem Weg optimal begleiten kann, bitte ich Sie, sich für das Beantworten der folgenden Fragen ausreichend Zeit zu nehmen.

Das Nachdenken über diese Fragen ist bereits der erste wichtige Schritt Ihrer erfolgreichen Therapie, da ich Ihre Therapie gemeinsam mit Ihnen "von einem erfolgreichen Ende her" aufbauen werde.

Beantworten Sie die nachfolgenden Fragen bitte so gut es geht und nach Ihrem eigenen Verständnis. Es gibt dabei kein richtig oder falsch. Der Fragebogen hilft mir lediglich dabei, einen ersten Eindruck von Ihren Anliegen zu bekommen.

Ihre Angaben werden verschlüsselt an mich übertragen und können nur von mir persönlich entschlüsselt werden.

1) Was beschäftigt Sie?

Bei welchen Anliegen möchten Sie gerne von mir Unterstützung erhalten?

Was erhoffen Sie sich von einer Psychotherapie bei mir?
Was wünschen Sie sich dabei von mir? Was soll konkret passieren?

Was brauchen Sie von mir, um sich auf die Therapie einlassen zu können?
Wie sollte der Umgang sein? Was sollte nicht passieren?

Wenn die Therapie erfolgreich verlaufen würde, was wäre danach anders?
Was würde dann gehen, was jetzt noch nicht geht?

Was haben Sie bisher unternommen, um die beschriebenen Anliegen zu lösen?

Was haben Sie noch nicht ausprobiert, obwohl Sie denken, dass es Ihnen vielleicht weiterhelfen könnte?

2) Wann haben Sie Zeit für die Therapie?

Wann haben Sie regelmäßig Zeit für die Gespräche?
(Bitte von Montags bis Samstags alle möglichen Tage und Uhrzeiten angeben,
zu denen ein gleichbleibender Termin pro Woche stattfinden könnte.)

Zu welchen Zeiten sind Sie am besten für Rückfragen erreichbar?

3) Wie erreiche ich Sie?















4) Wie sind Sie versichert?


  

Honorarregelung bei kurzfristigen Terminabsagen
Sollten Sie eine Sitzung ausnahmsweise nicht wie vereinbart wahrnehmen können, sagen Sie mir bitte bis spätestens drei Tage vor dem vereinbarten Termin ab. Ich habe dann noch eine geringe Chance, den exklusiv für Sie vorgehaltenen Termin anderweitig zu vergeben. Sollte mir das nicht gelingen, erlaube ich mir, ein Bereitstellungshonorar in Höhe von 80 Euro zu erheben. Wenn Sie Ihren Termin frühzeitiger absagen, erhebe ich selbstverständlich kein Ausfallhonorar. Es gelten die jeweils aktuellen Honorare gemäß meiner Honorarliste.


 






Optional: SEPA-Lastschriftmandat
Um Ihnen die erneute Eingabe Ihrer Kontaktdaten zu ersparen, haben Sie bereits an dieser Stelle die Möglichkeit, mir ein Lastschriftmandat zu erteilen, damit ich mein Honorar bei Ihnen einziehen kann. Sie können dies jedoch auch später nachholen.

Meine Bankverbindung:    (optional)




SEPA-Lastschriftvereinbarung:
Hiermit erteile ich Alexander Rubenbauer ein SEPA-Basislastschriftmandat. Damit ermögliche ich ihm bis auf Widerruf, das mit mir vereinbarte Honorar gemäß Honorarliste mittels Lastschrift von meinem Bankkonto einzuziehen.
SEPA-Lastschriftvereinbarung:
Hiermit erteile ich Alexander Rubenbauer ein SEPA-Basislastschriftmandat. Damit ermögliche ich ihm bis auf Widerruf, das mit mir vereinbarte Honorar in Höhe von 140 Euro pro Sitzung á 50 Minuten mittels Lastschrift von meinem Bankkonto einzuziehen.
Zugleich weise ich meine Bank an, die entsprechenden Lastschriften einzulösen, und sorge für eine ausreichende Kontodeckung. Beginnend mit dem Belastungsdatum kann ich innerhalb von acht Wochen die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Ich bin damit einverstanden, dass mir der Betrag sowie die Gebühren der Rücklastschrift in Höhe von 15 Euro zzgl. eventueller Fremdentgelte sodann ersatzweise in Rechnung gestellt werden. Dies gilt auch bei nicht ausreichender Kontodeckung.

Im Übrigen verzichte ich auf die Schriftform der Erteilung des SEPA-Basislastschriftmandates. Der Verzicht wird gegenüber meiner Bank, der Bank des Gläubigers und dem Gläubiger erklärt. Mit der Weitergabe der Verzichtserklärung an die vorgenannten Parteien bin ich einverstanden. Bei Wegfall oder Unwirksamkeit des Verzichts bin ich verpflichtet, eine schriftliche Mandatserteilung unverzüglich nachzureichen. Die Mandatsreferenz wird gesondert mitgeteilt.

Ich bin damit einverstanden, dass mir ein Bereitstellungshonorar in Höhe von 80 Euro in Rechnung gestellt wird, wenn ich einen bereits vereinbarten Termin nicht spätestens drei Tage vorher absage. Es gelten die jeweils aktuellen Honorare gemäß meiner Honorarliste.

5) Wo möchten Sie die Therapie machen?


 

  

 
 


Um den Fragebogen abzusenden, klicken Sie bitte auf die nachfolgende Schaltfläche:

 
Hinweis: Selbstverständlich ist Ihre Anfrage für beide Seiten unverbindlich und mit keinerlei Kosten für Sie verbunden. Über eine eventuelle Zusammenarbeit entscheiden wir gemeinsam im persönlichen Gespräch.